PATHOLOGIES DU NEZ

Pathologies sinus paranasaux

Les cavités nasales ou fosses nasales sont présentées comme deux canaux séparés par un segment ostéo-cartilagineux appelé la cloison nasale.Elles communiquent avec l’extérieur par l’intermédiaire des narines et s’ouvrent sur l’arrière dans le nasopharynx par le biais des choanes.

La paroi latérale des fosses nasales a une surface irrégulière : 3 lames osseuses (parfois 4), revêtues de muqueuse appelées cornets ou turbines, s’y insèrent. Chaque fosse nasale abrite un cornet inférieur, un cornet moyen, un cornet supérieur et parfois un cornet suprême.

Les espaces sous les cornets sont appelés méats et dans lesquels les sinus paranasaux communiquent.Lessinus paranasaux sont des cavités pneumatisées de la masse du visage qui se développent pendant les premières années de la vie et qui sont en continuité avec les fosses nasales.Elles recouvrent :

  • les sinus maxillaires : deux grande cavité symétriques situées au-dessous des orbites ;
  • les sinus frontaux : de forme irrégulière, ils sont compris dans l’épaisseur de l’os frontal au-dessus de la racine du nez ;
  • les sinus sphénoïdes : deux cavités de forme cubique situées dans le corps du sphénoïde ;
  • les cellules ethmoïdes : système complexe de petites cavités qui constituent les deux labyrinthes ethmoïdaux.

Les fonctions nasales sont différentes :

  • fonction respiratoire : le nez régule le flux d’air à travers les systèmes de contrôle centraux très sophistiqués qui assurent la bonne teneur en oxygène en fonction des différents besoins de l’organisme ;
  • fonction de chauffage et d’humidification de l’air inhalé par un système efficace de « siphons » vascularisés (les cornets) qui en fonction de la température de l’air peuvent augmenter ou diminuer leur volume.En se dilatant, ils sont capables de produire plus de chaleur et une plus forte proportion d’humidité.Leur réduction permet en revanche un flux d’air plus élevé car la fosse nasale est plus large ;
  • fonction olfactive : permise par un épithélium spécifique (neuro-épithélium) situé sur le plafond de chaque fosse nasale ;
  • fonction défensive : garantie par une série de systèmes qui fournissent une barrière contre les particules volumineuses, les microparticules et les microorganismes pathogènes ;
  • fonction de résonance de la voix, en particulier lorsqu’il agit de prononcer certains phonèmes.

Sur la fonction des sinus paranasaux, plusieurs hypothèses ont été formulées :

  • allègement du crâne qui pèserait trop ;
  • protection de la base du crâne en cas de traumatisme ;
  • isolation thermique des structures les plus nobles ;
  • résonance de l’émission vocale.

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES DU NEZ ET DES SINUS PARANASAUX

Rhinites – La forme la plus commune d’inflammation aiguë de la fosse nasale est représentée par la rhinite aiguë épidémique.Cette maladie est communément connue sous le nom de coup de froid ou coryza.Elle est soutenue par une étiologie virale, en particulier le rhinovirus et des virus para-influenza.Elle est caractérisée par une obstruction des voies respiratoires nasales associée à des sécrétions nasales abondantes.Des surinfections bactériennes caractérisées par des sécrétions muco-purulentes sont possibles.Le traitement est exclusivement médical, cependant, il ne faut pas oublier qu’il existe des facteurs anatomiques (déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets inférieurs, pneumatisation du cornet moyen) qui peuvent faciliter une ventilation nasale faible prédisposant à des phénomènes inflammatoires aiguës et chroniques, ces facteurs font l’objet d’une correction chirurgicale (voir les pathologies malformatives et post-traumatiques maxillo-faciales).

Une partie importante des inflammations nasales (20 %) est représentée par les rhinites allergiques.Ces formes sont provoquées par une réaction immunitaire à des facteurs externes spécifiques appelés allergènes.On distingue les allergènes saisonniers (pollens) et pérennes (acariens, poils d’animaux).Le patient atteint présent des symptômes d’obstruction respiratoire nasale, d’écoulement nasal clair, d’éternuements, de prurit nasal, de diminution de l’odorat, d’implication des yeux (oculorhinite allergique).Le diagnostic se fait par un examen endoscopique nasal avec une instrumentation souple à fibres optiques ou au moyen de tests allergologiques spécifiques.Le traitement est médical et comprend des antihistaminiques, des corticoïdes locaux à faible absorption systémique et une thérapie vaccinale sublinguale éventuelle.

La rhinite pseudo-allergique ou vasomotrice est une forme de rhinite avec des caractéristiques similaires à la rhinite allergique, mais non liée à des allergènes.Dans ce cas, la symptomatologie décrite ci-dessus est déclenchée par des stimuli thermiques, chimiques, optiques, mécaniques (par ex. exposition à la lumière, à la chaleur, au froid, etc.).Le traitement médical précité a peu d’effet, très souvent, la décongestion des cornet inférieurs par diatermochirurgie ou radiofréquence (voir turbinoplastie) est nécessaire.

Sinusites – La sinusite est une inflammation des sinus paranasaux.Il existe trois types de sinusites : le premier est la sinusite aiguë, un type d’inflammation qui affecte rapidement et nécessite un traitement médical approprié ; le deuxième est la sinusite subaiguë pouvant durer jusqu’à trois mois, également traitable avec des thérapies spécifiques ; le troisième est la sinusite chronique, qui se produit à raison d’épisodes aigus répétés ou d’infections antérieures insuffisamment soignées.Les sinusites peuvent être d’origine virale, bactérienne ou fongique.

Dans la genèse des sinusites, on considère toujours un certain nombre de facteurs prédisposant tels que : des modifications structurelles du nez ; des déficiences immunitaires ; des infections dentaires, etc.Les symptômes les plus courants des sinusites sont : les sécrétions nasales fréquemment purulentes, les douleurs faciales localisées selon les sinus touchés, la baisse ou la disparition des capacités olfactives.En plus d’une étude approfondie sur les symptômes rapportés par le patient, le diagnostic est l’important examen fibroendoscopique, réalisé avec un instrument souple à fibres optiques et le scanner du squelette facial.Enfin, sur la base du tableau clinique (aiguë, subaiguë, chronique), en fonction de l’âge et de l’état de santé du patient, de la tolérance à certains types de médicaments, des procédures ou des thérapies, le traitement de la sinusite peut être d’ordre médical ou chirurgical

Polype nasal – Il s’agit d’une maladie multifactorielle caractérisée par une réaction oedémateuse de la sous-muqueuse nasale avec formation de polypes.

Les polypes nasaux sont des sacs de muqueuse épaissie qui se vident en raison de la récurrence de phénomènes inflammatoires favorise par les allergies, les infections fongiques, l’intolérance à l’aspirine, les pathologies auto-immunes (Syndrome de Churg-Strauss), les néoplasies nasales (polypose symptomatique), les anomalies de la fonction mucociliaireLe patient souffrant de polypose nasale se plaint d’obstruction respiratoire nasale, de sécrétions nasales claires (hydrorrhée), de baisse ou de perte totale de l’odorat, d’altération de la voix (voix nasale).

Le diagnostic est fait à l’aide d’un examen endoscopique nasal à l’aide d’un instrument souple à fibres optiques qui vérifie l’étendue de la polypose et le niveau d’atteinte des voies nasales.Le scanner du squelette facial sans moyen de contraste et de tests allergologiques sont utiles pour une planification thérapeutique plus précise.

Sur la base du cadre clinique (étendue et gravité de la polypose), de l’âge et de l’état de santé du patient, de la tolérance de certains médicaments, procédures ou thérapies, le traitement des polyposes peut être basé sur :

  • traitement médical à base de corticostéroïdes par voie locale (sprays nasaux) et dans les cas les plus graves par voie systémique (par voie orale ou par voie intramusculaire) ;
  • traitement chirurgical qui représente la seule option en cas de polypose massive, en cas d’absence de réponse au traitement médical et chez les patients qui, pour diverses raisons, ne peuvent pas subir un traitement prolongé à base de cortisone.La chirurgie appelé FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) permet grâce à un endoscope nasale et à un outil spécifique qui fragmente et aspire les polypes (microdebrider), l’élimination minutieuse des excroissances polypoïdes, rendant au patient une anatomie nasale plus physiologique.Ce type de chirurgie ne nécessite généralement pas de remplissage.

Il n’y a pas de coupures externes, ni utilisation de tampons nasaux.Le patient sort le lendemain matin de l’opération, avec une durée totale de 24 heures d’hospitalisation.Une convalescence à la maison d’une durée de 8 à 10 jours est recommandée afin de réduire le risque de saignement postopératoire.Le patient opéré a besoin de soins ambulatoires, à raison de 2 fois par semaine et utiles pour le contrôle de la cicatrisation à l’aspiration des sécrétions endonasales.

PATHOLOGIES MALFORMATIVES ET POST-TRAUMATIQUES DU NEZ

Cette catégorie regroupe les pathologies comme la déviation de la cloison nasale, qui représente un mauvais alignement du segment ostéo-cartilagineux qui sépare les deux fosses nasales.Il peut être causé par un développement dysharmonieux du squelette facial, dans ces cas, on parlera de déviation congénitale, ou de traumatisme nasal remontant également à l’enfance, dans cet autre cas de déviation avérée.La déviation de la cloison s’accompagne souvent d’une hypertrophie compensatrice des cornets dans la fosse nasale opposée à la convexité de la cloison.

Le patient présente des difficultés dans la respiration nasale, qui sera donc associée à une respiration buccale, un ronflement nocturne, de fréquents épisodes de rhinites et, dans certains cas, des sinusites, favorisés par une mauvaise ventilation, entraînant à son tour un état d’inflammation continue des sinus paranasaux et de la muqueuse nasale.

La thérapie passe exclusivement par une correction chirurgicale de la cloison nasale.L’intervention est appelée septoplastie et vise l’amélioration fonctionnelle de la respiration nasale du patient.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et prévoit une petite incision dans le nez (qui restera invisible), le décollement de la muqueuse qui recouvre la cloison nasale et son remodelage par le retrait d’une partie du cartilage et de l’os.

L’utilisation de tampons nasaux, qui rendaient autrefois les suites post-opératoires particulièrement gênantes et douloureuses, n’est plus nécessaire. Ils sont remplacés par de fines plaquettes de silicone qui sont insérées entre le septum et les cornets, empêchant ainsi la formation d’adhérences post-opératoires anormales.La sortie du patient a lieu le lendemain matin de l’intervention, avec une durée totale d’hospitalisation de 24 heures.

Une convalescence à la maison d’une durée de 8 à 10 jours est recommandée afin de réduire le risque de saignement post-opératoire.Après la convalescence, on procède au retrait des plaques paraseptales.

Il est important de noter que l’intervention de septoplastie ne modifie en rien l’esthétique du nez, mais vise uniquement la correction fonctionnelle.Si le patient le souhaite, vous pouvez associer à la procédure fonctionnelle une correction esthétique de la pyramide nasale (voir Rhinoplastie).

Fractures des os du nez – La pyramide nasale est, en raison de son emplacement particulier, souvent impliquée dans les traumatismes affectant le visage, ce qui rend les fractures des os du nez d’un événement relativement fréquent.

Elles sont caractérisées par des saignements nasaux épistaxis ), la tuméfaction et le gonflement du nez, et, dans certains cas, associés à des blessures de la peau et/ou autres fractures du squelette facial.

La détection précoce d’une fracture des os du nez permet un traitement rapide par réduction chirurgicale.La réduction de la fracture permet un réalignement des souches osseuses.L’opération doit nécessairement être effectuée dans les 7 à 10 jours après le traumatisme, car, après cette période, le réalignement des os du nez est impossible en raison de la consolidation anormale des segments osseux.Dans ces cas, un dimorphisme de la pyramide nasale peut persister. Il pourra être corrigé par rhinoplastie (voir Rhinoplastique).

PATHOLOGIES TUMORALES DU NEZ ET DES SINUS PARANASAUX

Le squelette facial possède différentes structures histologiques. Il peut donc être affecté par différents types de tumeurs.

Tumeurs bénignes – Parmi les tumeurs bénignes de la cavité nasale et des sinus paranasaux, il y a les fibromes, le fibro-angiome saignant, les ostéomes (de nature osseuse avec une localisation fréquente dans le sinus frontal) et les papillomes.Une forme particulière de papillome est le papillome dit inversé : il s’agit d’une néoformation bénigne caractérisée par une tendance singulière à augmenter en profondeur avec l’érosion possible des structures osseuses environnantes.Son traitement est chirurgical et passe par le recours à la technologie moderne d’endoscopie nasale, qui permet l’élimination complète de la tumeur de façon peu traumatisante et non destructive.

Tumeurs malignes – Les tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus paranasaux représentent 1 % de toutes les néoplasies malignes.

Expositions professionnelles particulières (principalement le travail du bois et du cuir) induisant une inflammation chronique persistante, entraînant une paralysie progressive du système muco-ciliaire.Il en résulte une augmentation de la durée du contact de l’agent cancérigène, ce qui avec le temps peut conduire à la transformation maligne de certaines cellules.

Dans les tumeurs naso-sinusiennes, la zone impliquée est extraordinairement noble car elle fait partie de la physionomie du visage et touche les yeux, les méninges et le contenu du crâne.C’est la raison pour laquelle un traitement chirurgical et une radiothérapie risquent de devenir excessivement offensifs et destructeurs.Le diagnostic précoce est donc essentiel.

Du point de vue histopathologique, on distingue :

  • les carcinomes épidermoïdes (principalement) ;
  • les adénocarcinomes (assez représentés) ;
  • les mélanomes ;
  • les carcinomes muco-épidermoïdes (se développant au niveau des glandes salivaires accessoires);
  • les carcinomes adénoïdes-kystiques ou cylindromes ;
  • les esthésio-neuroblastomes (tumeurs malignes venant de l’épithélium olfactif).

Le diagnostic repose sur les symptômes subjectifs qui doivent être évalués très soigneusement :

  • obstruction des voies respiratoires nasales 60-90 %
  • épistaxis
  • écoulement nasal purulent souvent généralement unilatéral (rhinorrhée)
  • sens de l’odeur désagréable (cacosmie)
  • douleurs

Ce symptôme, cependant, est plus facilement attribuable à des rhinites ou à des rhinosinusites communes, et un diagnostic tardif de la tumeur est donc fréquent, au début de l’apparition des soit-disant signes d’extériorisation ou d’adénopathies secondaires.

Aux fins du diagnostic, l’examen endoscopique nasal avec un instrument souple et rigide à fibres optiques qui permet de visualiser la néoplasie et de guider la biopsie.

L’imaging ou l’évaluation radiologique est réalisée avec une imagerie du massif facial et avec une IRM avec produit de contraste, qui permettent de définir précisément l’étendue de la maladie et de planifier le meilleur plan thérapeutique.

Les armes thérapeutiques à notre disposition font usage de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie.

La thérapie chirurgicale utilise des techniques endoscopiques, associées à des technologies dédiées et au laser, mais également à des technologies chirurgicales traditionnelles, selon les conditions particulières de la tumeur ciblée.

Dans les formes les plus étendues, il est nécessaire procéder à la démolition des structures osseuses du massif facial.

L’association d’un traitement radiothérapeutique post-opératoire.(à l’exception des formes précoces rares) s’avère utile.

Les traitements chimio-radiothérapiques exclusifs sont réservés aux seuls cas extra-chirurgicaux.